"Brustschmerz ist ein häufiger Beratungsanlass in der hausärztlichen Praxis und betrifft ca. 1-3 Prozent aller Konsultationen. Die möglichen Ursachen sind vielfältig, die aktualisierte S3-Leitlinie der DEGAM unterteilt grob in kardiale (stabile KHK, ACS), muskuloskelettale (Brustwandsyndrom), psychische, respiratorische und gastrointestinale Ursachen.
Die Herausforderung für uns Hausärztinnen und Hausärzte besteht darin, abwendbar gefährliche Verläufe wie z.B. ein ACS oder eine LAE zu erkennen. Während die Häufigkeit eines ACS im hausärztlichen Setting statistisch bei 2-4% liegt und das ACS eine Notfallsituation mit sofortigem Handlungsbedarf markiert, stellt das wesentlich häufiger zugrundeliegende Brustwandsyndrom (43-47 Prozent der Fälle) keinen abwendbar gefährlichen Verlauf dar. Hier ist ein abwartendes Offenhalten unter symptombezogener Therapie und hausärztlicher Verlaufskontrolle gerechtfertigt.
Erleichterung für diagnostische Entscheidungen
Die S3-Leitlinie nennt uns evidenzbasiert die in Bezug auf die Differentialdiagnostik aussagekräftigsten klinischen Kriterien, die sich aus Anamnese und körperlicher Untersuchung ergeben. Zentrale Elemente dabei sind diagnostische Scores wie der Marburger Herz Score oder der Wells Score, die die Aussagekraft mehrerer klinischer Kriterien bündeln und dadurch diagnostische Entscheidungen erleichtern.
Die Leitlinie verdeutlicht auch den diagnostischen Stellenwert von Ruhe-EKG und Troponin-Schnelltests. In der hausärztlichen Versorgungsebene haben diese diagnostischen Maßnahmen im Vergleich zu anderen Settings eine eingeschränktere Aussagekraft. Sie sind zwar hilfreich, um eine Verdachtsdiagnose zu erhärten oder ggf. zu bestätigen, zum sicheren Ausschluss eines ACS sind sie im hausärztlichen Setting jedoch nicht geeignet.
Klare Handlungsempfehlung
Persönlich wichtig finde ich auch diese Empfehlung der Leitlinie: „Außerhalb von als unmittelbar bedrohlich eingeschätzten Situationen sollen psychische, somatische und soziale Informationen von Beginn an erhoben und verknüpft werden, um eine frühzeitige Fixierung auf somatische Ursachen zu vermeiden.“
Meiner Meinung nach ist die aktualisierte S3-Leitlinie Brustschmerz ein wichtiges Instrument, um uns ergänzend zu unserer Erfahrung und Intuition mehr Sicherheit in unseren diagnostischen Entscheidungen zu geben und unsere Handlungsweise transparenter zu machen. Damit stärkt sie unsere Filterfunktion beim Management von Patienten mit Brustschmerz im Niedrigprävalenzbereich. Gleichwohl liegt es in der Natur der Sache, dass wir es immer „nur“ mit Wahrscheinlichkeiten zu tun haben und daher nie eine 100%ige Diagnosesicherheit erreichen können. Diese Unsicherheit müssen wir aushalten.
Unser Tun, unser Gewissen und unsere Verantwortlichkeit wird aber davon profitieren, dass uns eine evidenzbasierte Leitlinie wie die S3-Leitlinie Brustschmerz in unserem Versorgungsbereich zur Verfügung steht und wir unser Handeln danach ausrichten können. Wir sollten sie nutzen!"
